第一章总则

第一条为了加强门（急）诊、护理工作管理，更好地服务于师生员工，制订本制度。

第二章门（急）诊首诊负责制

第二条凡是第一个接待门（急）诊病人的医生（护士），称为首诊医生(护士)。首诊医生（护士）必须具有高度的责任心和全心全意为病员服务的思想，在工作中要始终突出一个“急”字。工作作风要严谨，对病员要认真负责，主动热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。

第三条首诊医生对就诊者接诊后，要详细询问病史，仔细检查，认真书写门(急)诊病历，病历要求：内容完整、重点突出、字迹清楚，准确记录接诊时间、留观情况、治疗情况等。遇到腹痛、眩晕、晕厥、血尿、咯血、呕血、头痛等症状体征，诊断一时难以确定的复杂病例时，要特别慎重。可酌情请上级医师会诊，也可根据情况留观或转诊上级医院进一步诊断治疗。对于未能及时做出诊断和处置的病例，首诊医生应认真负责，并进行必要的交班和跟踪随访。

第四条遇到发热病人时，首诊医生需做好发热登记，仔细询问病史、详细检查、排除传染病的可能。对尚不能排除传染病者，需请上级医生会诊或转诊上级医院进行进一步确诊治疗。

第五条急诊学生就诊时，首诊医生要争分夺秒，立即采取急救措施。首诊医生需在急诊同学病历上记录就诊时间、查体所见和所用药品名称、剂量、用法等。对急危病人要迅速组织进行抢救。当值班医生接到危重病人出诊要求时，首先确认病人信息，立即做好紧急出诊的准备工作。当有护士值班时，应指导其做好出诊的配合工作；在仅有医生值班的情况下，如需出诊应在诊室门口悬挂出诊指示牌，并留下值班医生联系电话后立即出诊。

抢救工作原则是：被通知医护人员必须立即做好急救准备，跑步赶赴现场，就地抢救。必要时拨打120急救电话，任何人不得以任何理由推诿或拒绝患者的急救请求，否则要承担失职责任。

第六条首诊医生要认真执行医保管理制度，对确系因本医务室诊疗水平受限，需要专科诊治的病例，应在其门诊病历处置中明确书写转诊建议或意见，转诊上级医院进一步诊治。同时须告知转诊同学医保相关报销政策。当转诊同学回医务室复诊时，要仔细分析首诊诊断情况，对转院后回医务室配药的同学，首诊或值班医生需根据病情和我院医务室的具体情况开具处方。

第七条遇到需要留观察的学生，首诊医生要建立门诊观察病历。观察期间，医护人员要定时巡视病人，记好病程记录。遇到疑难病例，要及时请上级医师会诊或转诊上级医院进一步诊治。

第八条严格执行交接班制度，对于留观学生首诊医护人员要坚持床边交接班，并做好交接班记录。

第三章门（急）诊病历书写

第九条门（急）诊封面要求填写姓名、性别、年龄、级、系、专业、班、宿舍住址、有无药物过敏史、医保卡号。参保学生门（急）诊病历次页需贴上小一寸照片，医保办公室负责审核盖章。当携带有照片上盖医保专用印章的病历到医务室就诊时，免验医保卡与身份证。

第十条门（急）诊病历应用蓝（黑）色钢笔或碳素墨水笔（中性签字笔）书写，文字力求通顺、完整、简练、准确；字迹清楚、整洁，原则上不得涂改、剪贴，如需涂改要签全名。

第十一条门（急）诊病历一律用中文书写，诊断应按照疾病名称填写。

第十二条首诊、复诊、转诊的门（急）诊病历的书写具体要求：

（一）首诊门（急）诊病历要求：首诊门诊（急）病历要做到“五有一签名”，即主诉（主要症状、持续时间、治疗情况）；病史（必要时需记录：既往史、家族史、个人史、月经史等）；查体（记录主要症状的阳性体征及有意义的阴性特征）；诊断或初步诊断（初步印象或拟诊）；处置（包括：开具的药品及使用方法，治疗须知、治疗建议、休假与休假时间、随诊、复诊时间、转诊建议、建议转诊的医院与科室等内容），签全名。

（二）复诊门（急）诊病历要求：重点记录前次就诊后，各项诊疗结果和病情演变；体检可有所侧重，对上次的阳性体征应重复检查，并注意新的体征；补充必要的辅助检查和特殊检查，处置意见与建议。对诊断有变化者，应再写诊断或印象诊断。对间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，门诊病历书写要求同首诊门（急）诊病历要求。

（三）门诊转诊病历书写要求：门诊接诊医师对转诊学生要在病历处置中写明转诊的意见，必要时写明转诊的医院、科室、建议检查的项目及需要解决的问题。对转诊后回医务室再诊或治疗者，应负责记录转诊上级医院或专科医院的诊断治疗情况摘要，详细记录再诊检查所见与处置意见等，并签全名。

（四）每次接诊与诊查病人时，病历均应填写日期；门诊急诊病历须注明时间，急诊病例查体部分要注意记录四大生命体征。遇法定传染病应注明疫情上报情况。门诊病历书写完成，医生需签全名。

（五）对参加学生医保学生转诊除在处置中明确写出转诊建议，必要时写上转诊时间、目的、医院及科室，并要告知医保相关报销政策等。在转诊学生的病历中，避免使用“该同学要求转诊”或“该同学强烈要求转诊”等不符合医生意愿或其它含糊不清字句或用语。

（六）当遇到复杂、疑难或诊治存在有技术困难的病例时，可请上级医师会诊。负责会诊的上级医师应在门（急）诊病历上记录会诊意见，包括：会诊时间、重要的病史复习、检查所见、诊断与会诊处理意见等，并签全名。

第四章门（急）诊处方管理

第十三条处方患者的姓名应与病历相一致；处方用药应与门（急）诊病历处置用药记录一致。每张处方只限于一名患者的用药。临床医师均享有医务室各种常用药品处方权。

第十四条处方内容应包括：姓名、性别、年龄、日期、医保卡号、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、药费、挂号费、病历工本费、处置费、总费用，医师签名、配方人签名、卡收费人签名。

第十五条有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定执行。

第十六条药剂人员不得擅自修改处方。如处方有错误应通知医师更改。凡处方不合规定者，药剂人员有权拒绝调配。

第十七条门诊一般处方以1—3日量为限，（急诊）一般处方以1—2日量为限。慢性病及特殊情况可适当延长，杜绝药品的滥用。

第十八条门诊处方原则上不可同一患者两种或两种以上相同效果药品叠加使用；特殊情况需要同种效果药品叠加使用时，开具处方医生需在处方背面注明应用原则与应用时间。当应用激素类、镇静类非常用药品时，应在处方背面注明疾病诊断与已经排除激素类药品使用禁忌症。对于常用药品非常规使用者，需在处方背面注明使用依据。对于违反上述规定者药剂人员有权进行监督。

第十九条处方当日有效，超过期限须经医师更改日期。

第二十条处方一般用钢笔（碳素墨水笔、中性笔）书写、字迹清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签名。处方一律用规范的中文或拉丁文名称书写（原则上同一处方需采用同一种文体）。书写药名、剂量、规格、用法、用量要准确规范，避免使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。禁用非规范的英文缩写。

第二十一条药品及药剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准，如医疗需要超过剂量，医师需在本张处方背面书写用药依据。

第二十二条西药、中成药处于同张处方时，每一种药品须另起一行。一次诊疗（每张）处方量不得超过五种药品。遇到特殊病情，需要使用超过5种或5种以上的药品时需另加处方，并在其处方背面注明使用理由。

第二十三条处方上药品数量如用阿拉伯数字书写时，药物用量单位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。

第二十四条一般处方保存二年，到期登记后由医务室主任报请主管处长批准后销毁，不得作废纸卖出。

第二十五条转诊外院返回的处方，接诊医生可根据病情和医务室备药情况有权进行更换；确需应用的外购药品需经科主任审批后单独进药。

第二十六条对医保学生开具医保药品目录范围药品时，可按10%药品划价折算收费（非医保目录药品需全额收费，应告知学生并经其同意后开具处方）。一次处方药费剂量（学生医保10%折算后）不得超过5元，对于（学生医保10%折算后）超过5元大处方者，药剂人员有权实行监督。对于确需开超过6元用药的特殊病例需报科主任审批后发药。

第五章门（急）诊急救工作

第二十七条医务室值班医护人员值班时间坚守岗位（值班电话保持24小时开通，私人电话尽量使用个人手机）。值班人员手机保持开机并随身携带，保持值班通信设备正常畅通。

第二十八条两校区急救箱、氧气、抢救车急救物品由护士每周一进行检查，及时添加补充，确保急救用品完好无损。

第二十九条医生听诊器、血压计、手电筒、体温计等必备医疗用品如有问题及时（自行）更换。（手电筒、听诊器因公用问题较多，故要求医生自备）。

第三十条接到学生电话或急诊按铃等急诊信息时，应根据情况分清轻重缓急，对于重危疾病同学来电要求确认信息并立即指导其现场救护。值班人员遇到紧急情况需要出诊时，应立即放下手头工作，迅速准备出诊用品（出诊箱、氧气袋、出诊记录单及手机）；在最快的时间内到达现场、跑步进场；简要检查判断伤病情（重者通知120），紧急情况需要在出诊同时呼叫120；紧急救护要先救命、后治伤；进入抢救现场后：轻者带回处理；重者直接送上级医院或移交120。对于转诊120的患者，接诊医生要亲自与120急救医生进行交接，禁止医生在120急救医生未到达前离开。遇到危重、疑难、有纠纷等特殊问题需及时向上级领导汇报情况、做好出诊记录及交班记录，协助搬运。

第三十一条医护人员在接紧急救护电话后要求：必须1-3分钟内准备出发，5-8分钟内到达现场，任何人不得以任何理由拖延或拒绝出诊；进入现场，医务人员必须跑步进场。

第三十二条医护人员在急救过程中，遇特殊情况，要配合默契，不要相互抱怨，注意个人及学院医务室的整体形象。

第三十三条医护人员在急救中，要主动控制现场、心中有数，胆大心细、少说多做。同时，必须采取沉着、紧张、有序、正确的救护措施。

第三十四条遇重大事件（如重大事故、急性中毒、院领导关注的事件等），要及时向医务室主任、处领导、学院领导进行汇报。

第三十五条对于紧急情况，且学生宿舍路程较远者，要求在出发路程中指导同学协助，必要时拨打120急救电话。同时，保持手机开放并与现场联系通畅，在前往过程中电话指导同学做一些相关的急救措施，如让学生保持冷静、指导同学做心肺复苏等等，争取在呼吸心跳骤停的关键6分钟内恢复心跳。

第六章门（急）诊值班、交接班

第三十六条值班医生必须坚守工作岗位，不得擅离职守；遇到特殊情况值班医生离开需要30分钟以上时，需经科主任批准。值班期间要开通手机，办公电话保持通畅。

第三十七条当值班医生离开诊室时，必须向值班护士说明去向和联络方式。如遇一个人值班时，值班医生需暂时离开医务室，应在诊室门口明示去向与时间，并告知联系电话，确保急诊同学就诊安全。

第三十八条值班医师应提前10分钟到岗接班（包括口头、书面交接班）；留观察病人必须做到床头交接班。因特殊情况接班医生未能按时接班时，交班医生需坚守岗位，不得在接班医生接班前离开岗位，保证医疗工作不间断地进行。

第三十九条对有外诊、发热随诊、诊断不确定的需要继续观察或随访病人，交班医生需在交班簿上书写交接班记录并重点进行交班。接班医生应对重点交班病人在交班簿上做好接班后病程和进一步治疗的记录（详见附表-1发热门诊日志、附表-2交接班登记表）。

第四十条值班医生在交班前必须完成本班的各项工作，遇有特殊情况，需转交下一班处置时，必须详细交班。本医务室提倡团结协作精神，遇有紧急情况时，交接班医生需齐心合力、全力以赴、共同完成救治任务。

第四十一条值班医师除负责门诊诊疗工作外，还需负责出诊、往诊工作。当交接班时，接班医生需要出诊且无值班护士在岗时，交班医生需等接班医生出诊回来后方可离开。值班医生应做好门诊学生医疗咨询（电话咨询）和（节假日、夜班期间）医保学生咨询工作。当门诊仅有一名医生值班时，医生接到出诊电话后，要在诊室门口明示出诊牌，并告知手机号码，以便与下一个来诊的急诊同学及时得到联络。

第四十二条接班医生需认真阅读交班簿，交接班中若发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时间所发现的问题应由交班者负责。接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

第四十三条接班护士/药剂人员需提前10分钟到岗接班，交班护士/药剂人员需为接班护士/药剂人员做好各种准备工作，如打扫、整理办公室、治疗室、换药室，准备消毒敷料，急救药品、器材及必备的物品等，以便接班者顺利工作。

第四十四条护士/药剂人员交班时，对于重要事情交班护士/药剂人员要记录到交接班簿中。接班的护士/药剂人员将接班后的进一步工作做好记录。

第四十五条值班医生/护士原则上按排班表值班，如因个人原因调换值班者，双方牢记值班时间，不得漏班。当遇到因调换值班漏班者，责任应由值班表安排的值班医生/护士负责。当遇到一个月内需要连续调换两个值班时间者，需经科主任批准；一个月内需要连续调换三个值班时间者，需经处领导批准；一个月内需要连续调换三个以上值班时间者，需报请主管院长批准。

第七章 门（急）诊出诊、转诊

第四十六条当值班医生接到电话或其他联络方式要求医务人员出诊时，值班医生确认信息，立即询问患者病情，对于确需出诊的情况迅速做出反应，作好出诊准备，力争在1-5分钟内出诊。任何医师不得以任何理由推脱或拒绝出诊。在有护士值班时，值班医生根据情况指导安排值班护士配合出诊工作，并由值班医生视情况确定医生、护士共同出诊，或是医生、护士单独出诊。若值班医生、护士两人同时出诊，或仅有医生一个人值班需要出诊时，值班医生出诊前需在诊室门口悬挂出诊牌，并写明联系电话，以便兼顾出诊期间因急症就诊同学的联络。

第四十七条医护人员要密切配合，值班医护人员接到急救出诊请求时，要立即放下手头工作，迅速准备好出诊用品（出诊箱、氧气袋、出诊记录单及手机）；以最快的时间赶赴现场、并跑步进入现场；简要检查判断伤病情，遇重危疾病要立即确认信息指导救护，同时拨打120急救电话。紧急救护要求先救命、后治伤。进入抢救现场后：轻者带回处理；重者直接送上级医院或移交120。对于重病患者做好必要交接，不得在120救护车到达前离开。遇到重危病例要及时向上级领导汇报情况、协助搬运（转运）、做好出诊记录及交班记录。

第四十八条如遇紧急情况，且学生宿舍路程较远者，要求在出发路程中指导同学拨打120急救电话，并指导同学做一些相关的急救措施。

第四十九条要做好出诊登记与病历记录，对需要随诊观察或转院进一步诊断及时提出处置意见。对需要交班者在交接班簿上做好交接班记录。

第五十条出诊、往诊应按规定收取出诊、往诊费5元/次（参考其他高校收费标准暂定5元），遇到出诊、往诊因当时情况紧急未能缴费者需留下联系方式，择期补交。

第五十一条因医务室技术条件与设备条件限制，不能及时诊治的专科、急症或较为复杂的疾病患者，需按规定书写门（急）诊病历，并在处置中写明初步诊断意见和转诊建议，必要时写清转诊目的与转诊医院及科室。

第五十二条参加学生医保的学生转诊时，应告知我院相关的医保报销政策，大学生医保门(急)诊报销要求必备资料，门诊报销比例、报销最高额度等。对于可能需要住院治疗的参保学生嘱其带上医保卡，并告知不同等级医院起付费用比例情况。

第五十三条对于需要转诊同学，值班医生视病情轻重，必要时联系其辅导员安排同学陪同前往上级医院就诊。对于夜间需要转诊的同学（特别是女同学），值班医生负责联系同学、辅导员或请宿管员协助联系同学及家人陪同前往医院就诊，以确保安全。对于重症途中需治疗、护理的病人转诊时，医务室需派专业人员护送，并带上必备的急救药品和器材（或拨打120急救电话，由120负责转送上一级医院）。

第五十四条参保学生转诊病历当日当次有效，如因同一种疾病需连续转诊治疗者，需医务室值班医生检查同意、开具病历提出转诊意见，方可按学生医保转诊报销。

第五十五条遇到紧急情况不能来医务室就诊的特殊情况，参保学生可先就近到医保定点医院就诊，待病情稳定后持急诊病历、诊断证明来医务室医保办登记报销手续。对急性期过后仍需继续转诊治疗的参保学生，需到医务室常规就诊由值班医生提出转诊意见后转诊。

第八章附则

第五十六条 本制度由后勤处医务室负责解释，自印发之日起施行。

附件：

1.发热门诊日志登记表.doc；

2.医务人员交接班登记表.doc；

3.医生工作量统计表.doc。